Inschrijfformulier

U kunt dit formulier ingevuld afgeven in de praktijk of mailen naar: praktijkbouman@ezorg.nl

Apotheekhoudende huisartspraktijk M.P. Bouman

Fortuijnplein 25A

2964 BE Groot – Ammers

Tel: 0184-661261 

Fax: 0184-663379

www.praktijkbouman.nl

Inschrijfformulier voor nieuwe door de praktijk geaccepteerde patiënten

Naam ........................................... Voorletters/naam ..............................

Geboortedatum.....................M/V*Tweeling…………….ja / nee

Geboorteland ................................ BSN...................................................

Adres ................................................................................................................

Postcode………………………… Plaats………………………………….

Tel. Privé .....................................Tel mobiel.........................................

E-mail ..........................................

Contactpersoon...........................Tel contactpersoon .........................

Zorgverzekeraar ...........................Polisnummer....................................

Apotheek .....................................

Vorige huisarts.............................

Geeft u toestemming voor het elektronisch uitwisselen van uw medische gegevens via de zorginfrastructuur?  ja/nee*

Geeft u toestemming voor het opvragen van uw medicatieoverzicht bij uw vorige apotheek? Ja/nee*

Handtekening patiënt…………………Datum………………………………

Gezins/woonverband

Alleenwonend/samenwonend*

Kinderen ja/nee*            aantal .......    Thuiswonend  ja/nee*

Werk/studie

Beroep.........................................Studie ..............................................

Werkloos/Arbeidsongeschikt*  Zo ja sinds ......................................................

Medisch

Lijdt u aan?

O suikerziekteO longziektenO hoge bloeddruk/hoog cholesterol*

O hart vaatziektenO maagdarmziekteO gewrichtsklachten

O schildklierziektenO kankerO psychische aandoening

O andere ernstige ziekten, namelijk ...................................................................

Bent u momenteel onder behandeling van een specialist?

Zo ja welke?.................................. ziekenhuis....................................................

Geneesmiddelengebruik  ja/nee*

Welke?.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Overgevoeligheid/allergie  ja/nee*

Voor ...................................................................................................................

Griepprik  ja/nee*

Roken  ja/voorheen/nooit*  aantal sigaretten per dag: ..................

Alcohol  ja/nee* aantal eenheden per dag...................(gemiddeld)

Drugs  ja/nee*  zo ja welke? ..............................................................

Aidstest gehad  ja/nee* zo ja wanneer? ..........................................

Slachtoffer (seksueel) geweld?  Ja./nee*

Lengte .....................cmGewicht ..................kilogram

Ziekten in familie

SuikerziekteBij wie: ....................................................

Hoge bloeddrukBij wie:  ....................................................

Hart- en vaatziektenBij wie: ......................................................

LongziektenBij wie: .....................................................

NierziektenBij wie: ....................................................

Psychische aandoeningenBij wie: ....................................................

Kanker, soort ..........................Bij wie: .....................................................

Doet u aan sport? Ja/nee* welke? ......................................................

Voor vrouwen

Ooit uitstrijkje laten maken?  Ja/nee*         jaar............... uitslag ...................

Ooit röntgenfoto borsten laten maken?  Ja/nee*   jaar........... uitslag .............

*graag doorhalen wat niet van toepassing is.

Eigen aanvullingen: .............................

Handtekening ……………………………………